Adhésion


Il vous faudra aupréalablement configurer Windows live mail.

Au cas où vous ne sauriez pas comment faire, tout est expliqué ici


Sinon vous pouvez télécharger le formulaire le remplir et nous le renvoyer à cet email ensemblepourhaiti@yahoo.fr

Télécharger le Fichier : bulletin-adhesion-EPH-2010.doc

Formulaire de demande d'adhésion à Ensemble pour Haïti

Cotisation 2010 annuelle de 20 euros

(Si vous adhérez après le 1er octobre 2010, votre cotisation 2010 est valable pour l'année 2011)

(Le montant de la cotisation 2010 est fixé à 20 euros pour les personnes physiques

(possibilité de paiement réduit ou symbolique pour les personnes avec fortes
difficultés financières)


Merci de remplir le maximum de rubriques


      Mme. - Mle. - M. - Dr. (nom / prénom)

    Profession (merci d'indiquer votre profession si vous êtes professionnel(le) du monde médical)

    EmailVérifiez bien votre adresse en cas d'erreur nous ne pourrons pas vous ecrire !

    Désire adhérer à Ensemble pour Haïti en tant que

    J'autorise Ensemble pour Haïti à me faire parvenir des informations par courrier ou email sur la vie de l'association
    J'autorise Ensemble pour Haïti à me faire contacter par téléphone pour me fournir des nouvelles de l'association

    Je règlerai ma cotisation 2010 de.Euros,,(convertisseur de devise

    Je désire de plus faire un don de .Euros

    Je vous règlerai ma cotisation par(à preciser) - Chèque à l'ordre de Ensemble pour Haïti -Virement bancaire ou postal - Espèces -Autre 

    Coordonnées

    Code Postal/Province

    Ville

    Pays

    Téléphone

    Téléphone bureau

    Télécopie

    Téléphone portable

    Quelle est votre motivation pour adhérer ?

    Que pouvez-vous, désirez-vous apporter à l'association ?

    Comment nous avez-vous connus ?

    Veuillez noter que votre adhésion ne prendra effet qu'après paiement de votre cotisation annuelle



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