Adhésion Obtenir le lien Facebook Twitter Pinterest E-mail Autres applications Il vous faudra aupréalablement configurer Windows live mail. Au cas où vous ne sauriez pas comment faire, tout est expliqué ici Sinon vous pouvez télécharger le formulaire le remplir et nous le renvoyer à cet email ensemblepourhaiti@yahoo.fr Télécharger le Fichier : bulletin-adhesion-EPH-2010.doc Formulaire de demande d'adhésion à Ensemble pour Haïti Cotisation 2010 annuelle de 20 euros (Si vous adhérez après le 1er octobre 2010, votre cotisation 2010 est valable pour l'année 2011) (Le montant de la cotisation 2010 est fixé à 20 euros pour les personnes physiques (possibilité de paiement réduit ou symbolique pour les personnes avec fortes difficultés financières) Merci de remplir le maximum de rubriques . Mme. - Mle. - M. - Dr. (nom / prénom) Profession (merci d'indiquer votre profession si vous êtes professionnel(le) du monde médical) Email Vérifiez bien votre adresse en cas d'erreur nous ne pourrons pas vous ecrire ! Désire adhérer à Ensemble pour Haïti en tant que Membre actif_________________20€Membre actif faibles ressources_10€ (*)Couple_______25€ ou plusPersonne morale (*) J'autorise Ensemble pour Haïti à me faire parvenir des informations par courrier ou email sur la vie de l'association J'autorise Ensemble pour Haïti à me faire contacter par téléphone pour me fournir des nouvelles de l'association Je règlerai ma cotisation 2010 de .Euros,,(convertisseur de devise) Je désire de plus faire un don de .Euros Je vous règlerai ma cotisation par (à preciser) - Chèque à l'ordre de Ensemble pour Haïti -Virement bancaire ou postal - Espèces -Autre Coordonnées Code Postal/Province Ville Pays France___________Austria / AutricheBelgiqueDenmark / DanemarkFinland / FinlandeGermany / AllemagneGreece / GreceIreland / IrlandeItaly / ItalieLuxembourgMonacoNetherlands / Pays basPortugalSpain / EspagneSweden / SuedeUnited Kingdom / Royaume uni___________AlgérieAndorra / AndorreAustralia / AustralieBrazil / BrésilCanadaChina / ChineCyprus / ChypreJapan / JaponMarocNorway / NorvegePoland / PologneQuebecRussia / RussieSuisseTunisieUnited States / USA___________Others / Autres Téléphone Téléphone bureau Télécopie Téléphone portable Quelle est votre motivation pour adhérer ? Que pouvez-vous, désirez-vous apporter à l'association ? Comment nous avez-vous connus ? Pas de réponseArticle de presseBouche à oreilleMembre de l'associationMoteur de recherchePublicitéRadioTVConférenceAutre Veuillez noter que votre adhésion ne prendra effet qu'après paiement de votre cotisation annuelle Obtenir le lien Facebook Twitter Pinterest E-mail Autres applications